Thursday, October 11, 2012


    SURAT PERNYATAAN 
 ANGGOTA Partai NasDem

            (Pendaftaran Online)




Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama                           : ......................................................................................
No. KTP                     : .......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir   : .......................................................................................
Jenis Kelamin               : .......................................................................................
Agama                         : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir     : .......................................................................................
Pekerjaan                    : .......................................................................................
Alamat Lengkap          : .......................................................................................
                                     .......................................................................................
                                     .......................................................................................
Nomor HP/Telp.         : ........................................................................................
Email                          : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan menjadi anggota Partai NasDem dan tidak merangkap anggota
atau pengurus Partai Politik lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                 
                                                                                        .............................................2012
                                                                                                 Yang Menyatakan,




                                                                               (                                                           )

Catatan :
* Apabila anggota meninggal dunia maka Ahli Warisnya (Pemegang Kartu)
   diberikan santunan sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah)
* Lampir Photo copy KTP  ( Via Email )
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1 komentar:

  • Den Rachmat says:
    October 18, 2012 at 10:39 AM

    Jtibening dengan siapa bang? saya mau bergabung untuk jadi pengurus partai tingkat dpc/ranting, cp saya 02132172533

Post a Comment